Анкета клиента
Анкета клиента
Первичный опросник нутрициолога
Начать
ОСНОВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Ваше имя
Возраст
Ваш телефон
Email
Профессия/род деятельности
Цель обращения
Снижение веса
Набор веса
Повышение энергии
Коррекция пищевого поведения
Наладить рацион
Работа с пищевыми привычками
Другое
*Select one or more options
Какой результат вы хотите получить в ближайшие 3 месяца?
Что вы уже пробовали раньше?
АНТРОПОМЕТРИЯ
Рост
Текущий вес
Объем талии
Объем бедер
Объем шеи
Желаемый вес
Менялся ли вес за последние 6-12 месяцев? Если да, то как именно?
ПИТАНИЕ
Во сколько обычно происходит завтрак?
Во сколько обычно происходит обед?
Во сколько обычно происходит ужин?
Есть ли перекусы? Какие и как часто?
Сколько воды вы пьете в день?
Самочувствие и симптомы
Вздутие
Изжога
Тяжесть после еды
Запоры
Нестабильныий стул
Отеки
Усталость
Тяга к сладкому
Другое
*Select one or more options
РЕЖИМ ДНЯ
Во сколько вы обычно ложитесь спать?
Во сколько вы обычно просыпаетесь?
Сколько часов спите в среднем?
Уровень стресса
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Живу без стресса и волнений
Живу в постоянном стрессе
Уровень физической активности
Низкий
Умеренный
Высокий
Какая физическая активность есть в течение недели?
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ
Есть ли у вас в анамнезе:
Заболевания ЖКТ
Анемия
Заболевания щитовидной железы
Сахарный диабет
Повышенное давление
Пищевые расстройства
Другое
Какие лекарства принимаете регулярно?
Какие БАДы и витамины принимаете сейчас?
Есть ли у вас рекомендации врача по питанию?
Что, на ваш взгляд, мешает соблюдать комфортный рацион?
Какие привычки вы бы хотели изменить в первую очередь?
Сколько времени и внимания вы готовы уделять изменениям сейчас?
Есть ли поддержка со стороны близких/семьи?
Да
Нет
Частично
Предпочтительный формат сопровождения
Ежедневный
Еженедельный
Подтверждаю, что указал(а) информацию верно
Согласен(на) на обработку персональных данных
Понимаю, что нутрициолог не ставит диагнозы и не отменяет лечение
Важно
Рекомендации нутрициолога не заменяют консультацию врача. При наличии жалоб, боли, резкого ухудшения самочувствия или тревожных симптомов необходимо обратиться к врачу.
Благодарю вас за заполнение анкеты
ДАЛЕЕ
Отправить